¿Qué es el Queratocono?

El queratocono o córnea cónica es un desorden del ojo humano que raramente causa ceguera pero que puede interferir significativamente con la visión. Es una condición en la cual la forma normal redondeada de la córnea se distorsiona y desarrolla una prominencia en forma de cono. La palabra queratocono está formada por dos palabras Griegas: kerato, que significa córnea, y konos, que significa cono.

Ya que la córnea es el principal lente del ojo, la visión disminuye significativamente al deformarse de esta manera. La progresión del queratocono es generalmente lenta y puede detenerse en cualquiera de las fases: desde leve hasta severa. Si el queratocono progresa, la córnea se abomba y adelgaza tornándose irregular y algunas veces formando cicatrices. Habitualmente se presenta bilateral y sus estadios son asimétricos.

¿Cuál es la causa del queratocono?

Las causas de esta afección todavía se desconocen a pesar de nuestra familiaridad con esta enfermedad. Se han realizado múltiples estudios y se han formulado gran cantidad de teorías.

Unas teorías plantean que el queratocono depende de un defecto en el desarrollo y es de origen genético (alrededor de 7% de los pacientes tienen familiares con queratocono). Esto sugiere que es la consecuencia de una anormalidad en el crecimiento, esencialmente un defecto congénito. Otra es que el queratocono es una condición degenerativa. Una tercera postula que el queratocono es secundario a otras enfermedades. Otras veces puede estar provocado por debilitamientos en el tejido corneal (como cirugías o traumatismos previos)

La incidencia real de queratocono no es conocida. No es una de las afecciones más comunes del ojo pero tampoco es de ninguna manera una enfermedad rara. Se estima que ocurre en una de cada dos mil personas. Generalmente la enfermedad se presenta en gente joven hacia la pubertad. Se encuentra en todas partes del mundo sin seguir ningún patrón geográfico, cultural o social conocido.

¿Cuáles son los síntomas que produce el queratocono?

El primer síntoma de queratocono es visión borrosa que en un principio puede corregirse con anteojos. Ya que es una enfermedad progresiva, se necesitarán cambios frecuentes en la fórmula de los anteojos. El adelgazamiento de la córnea progresa lentamente por 5 a 10 años y después tiende a detenerse. Ocasionalmente es rápidamente progresivo y en estadios avanzados el paciente puede experimentar visión borrosa súbita en un ojo. Esto es llamado "Hydrops agudo" y se debe a la súbita entrada de líquido hacia la córnea adelgazada. Este hydrops mejora con el tiempo, tomando semanas o meses para desaparecer En casos avanzados se forman cicatrices superficiales en el ápice de la córnea resultando en mayor disminución de la visión.

¿Cómo debe controlarse el queratocono?

Ya que el queratocono es una enfermedad crónica que avanza lentamente, es importante que usted desarrolle una buena relación con su oftalmólogo. Va a verlo con bastante frecuencia por un largo período de tiempo: debe tener confianza en él y sentirse cómodo al formular preguntas. Generalmente los oftalmólogos son personas ocupadas, pero nunca pueden estar tan ocupados como para no discutir su caso con usted. Busque un oftalmólogo con quien se sienta bien y permanezca con él.

Su oftalmólogo requiere de su colaboración. El no puede controlar lo que sucede entre una consulta y la otra, pero usted sí. Piense que él es un compañero en el cuidado de sus ojos, pero recuerde que usted es responsable por su bienestar. El puede indicarle que tratamiento debe seguir pero usted es el único que puede cumplirlo. Si usted mismo no cuida sus ojos es poco probable que alguien más pueda hacerlo. Si su oftalmólogo le da una cita para determinado momento, cúmplala. Hay una razón importante para que él le dé esa cita, y si usted no la sabe, puede preguntar.

Comente su problema con los médicos que está visitando y la medicación que está tomando. Si está siendo visto por un internista, cardiólogo, dermatólogo, odontólogo, o cualquier otro profesional de la salud asegúrese de que estén informados de su queratocono.

Esté alerta a cualquier cambio en la condición de su ojo o en su visión. Si experimenta visión borrosa, irritación, lagrimeo o secreción, debe ponerse en contacto con su oftalmólogo. Esto puede ser la señal de que existe un problema con la tolerancia de sus ojos a los lentes de contacto o que hay necesidad de readaptarlos. Usted por supuesto, debe tener un cuidado normal de sus ojos y evitar el uso de cualquier sustancia no prescrita por el oftalmólogo. Las mujeres deben tener cuidado con los cosméticos. Cualquier persona que sufra de queratocono debe utilizar gafas para nadar y anteojos de seguridad cuando esté trabajando en el jardín o practique algún deporte.

¿Cuál es el tratamiento para el queratocono?

En las fases tempranas del queratocono, anteojos comunes pueden corregir la miopía y astigmatismo que se producen. Al avanzar la enfermedad, los lentes de contacto rígidos gas permeables son la única forma de corregir la visión adecuadamente,. Deben ser adaptados con gran cuidado y la mayoría de pacientes con queratocono requieren chequeos frecuentes y cambios periódicos en sus lentes de contacto, para obtener una buena visión y confort. En algunas instancias el uso de un lente sobre otro provee una solución alternativa. Los avances tecnológicos en los lentes blandos y gas permeables son constantes ofreciendo más y mejores posibilidades para los pacientes con queratocono.

Estas opciones no constituyen en si un tratamiento, solo  mejoran la visión pero la enfermedad seguirá su curso irremediablemente, los únicos tratamientos que modifican la evolución son los Segmentos Intracorneales (Anillos) el Crosslinking del colágeno Corneal con riboflavina ( C3-R) y los transplantes de Córnea.

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. ¿Qué es el astigmatismo?

Definir el astigmatismo es difícil pero para poder empezar debemos imaginar que en un ojo normal  los rayos luminosos paralelos que provienen del infinito y que  atraviesan una superficie esférica transparente (como es la cornea del ojo)  convergen al refractarse y se unen en un punto llamado foco  principal. Esto así es normal aunque  no siempre sucede y puede ser  que los rayos no coincidan en un punto focal estigmático.
A estas desviaciones de las imágenes estigmáticas se las denominas aberraciones. Una de estas aberraciones es el astigmatismo.

Clásicamente una cornea astigmática se la compara imaginando una lente con forma de pelota de rugby, los rayos paralelos que vienen del infinito y pasen por la curvatura mayor van a converger en un punto diferente del que pase por la curva mas plana de la pelota. Van a ser dos puntos bien diferentes.  

. ¿Cuál es la causa del astigmatismo?

Congénitamente podemos haber nacido con una cornea así, mas plana o mas curva, ya sea en un eje o en el otro, pero siempre hay un eje que es claramente diferente al otro. Estos son llamados también simétricos u ortogonales. La alteración habitualmente es congénita,  y muy probablemente sea estable y no evolutiva.

Si es adquirida, es por alguna alteración traumática o quirúrgica, si fuera evolutiva, estamos ante la presencia de un queratocono. Estos tipos de astigmatismos ya no son tan simétricos ni tan ortogonales, son más irregulares.  

. ¿Cuáles son los síntomas que produce el astigmatismo?

Son pacientes que llegan a ver algo, ya sea de lejos media o cerca, pero distorsionado, alargado, algo en foco y algo no y nunca llegan a ver correctamente si no están corregidos con anteojos, lentes de contacto o cirugía.

Son pacientes que entrecierran sus ojos para disminuir así la entrada de luz y aumentar el campo focal, y con eso su agudeza visual.  

. ¿Cómo debe controlarse el astigmatismo?

 
Ante todo hay que darle la corrección adecuada en tiempo y forma, para que el paciente vea correctamente primer objetivo es que vea correctamente, ya sea con anteojos aéreos, lentes de contacto toricos (así se llaman los destinados a corregir el astigmatismo) ya sean blandas o de gas permeables.

Estas lentes no siempre son del todo bien toleradas por los pacientes, pero es necesario que usen algo para mejorar su visión.  

. ¿Cuál es el tratamiento para el astigmatismo?

  No todos los astigmatismos corneales son iguales ni todos son  pasibles de las mismas técnicas quirúrgicas. Deberemos comenzar por diferenciar a los astigmatismos congénitos, simétricos y ortogonales que no hayan sido tratados de los post-traumáticos, postquirúrgicos y los no ortogonales.

Podemos inferir claramente que solo el patrón topográfico indica parte de la morfología de estas córneas, y que  si a este patrón se le suma la paquimetría no vamos a tener dudas en la elección del método quirúrgico.

Con valores paquimétricos normales los dos primeros casos serian pasibles para tratar con Excimer Láser ya sea Lasik o Lasek.

El tercer caso se trata de una ectasia y es una clásica indicación del tratamiento de ectasias corneales simétricas.

En este caso debemos  hacer coincidir los extremos de los segmentos con el meridiano mas curvo de la topografía.

Anillos Intercorneales

. ¿Qué son los Anillos Intracorneales o segmentos intraestromales?

Es un tratamiento ortésico compuesto de dos segmentos semicirculares de espesor, arco y diámetro variable, de material acrílico (Perspex CQ), el cual ha sido utilizado por más de 20 años en la fabricación de lentes intraoculares. Es perfectamente tolerado por el organismo sin ningún rechazo.

. ¿Cuáles son las ventajas de tratarlos con anillos?

Es un procedimiento reversible, significa que podemos quitar, o cambiar el segmento sin alteraciones tisulares ni modificaciones de los valores keratometricos pre quirúrgicos.
Mantiene la prolaticidad corneal positiva porque es un método de adición de tejido y no de ablación.
Es minimamente invasivo, no es intracamerular, es intracorneal y se realiza con una insición de 1mm de longitud y aprox. 400 micras de profundidad.
Estabiliza la cornea, en el caso de ser inestable (ectasias)
El procedimiento se realiza con anestesia tópica.

El procedimiento es reproducible, en una serie de 7 ojos con una media de 5.6 dioptrías pre quirúrgicas, se llego a una media de 1.2 dioptrías post-operatorias. En la Figura 9 y 10 se pueden observar los cambios en dioptrías y en agudeza visual con corrección pre-quirúrgica vs la agudeza visual sin corrección post - quirúrgica.

. ¿Se tratan con segmentos convencionales?

Algunos tipos de astigmatismos sí, pero la mayoría se ha modificado el arco a 90ª y 120ª grados para que tengan menor efecto coupling.

. ¿Cómo es el procedimiento quirúrgico?

El procedimiento se realiza con el paciente acostado, levemente sedado y con anestesia local. Luego de anestesiar con gotas anestésicas la córnea  se debrida una pequeña porción del epitelio corneal, con el fin de que la riboflavina penetre en el estroma corneal.

Se irriga con una solución de riboflavina varias veces el tejido corneal, hasta comprobar que la saturación sea la necesaria para luego irradiar el tejido corneal con la fuente de energía necesaria para lograr la creación de estas uniones.

Cada 5 minutos se irriga con la sustancia de riboflavina, sin detener la irradiación, llegando a un total de 30 minutos de exposición a la luz.

. ¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?

Los riesgos son mínimos. Como en cualquier cirugía, la infección es una de las complicaciones. En este caso, hay que retirar los implantes.

No hay riesgo de rechazo. Las complicaciones son muy pocas, y lo más importante es que la cirugía es reversible, ésto significa que el anillo puede ser retirado y la córnea vuelve a su curvatura anterior.

. ¿Luego de la cirugía, cuando se recupera la visión?

La modificación de la visión es rápida y se modifica ya al día siguiente de la cirugía. No siempre mejora en los primeros tiempos, el porcentaje del mejoramiento que la visión es alto, pero no es en todos los pacientes igual, debido a que la cornea no siempre es normal, la respuesta de ella a la cirugía no es siempre a la misma velocidad en todos los pacientes. El procedimiento es bien tolerado por el tejido corneal en todos los casos, pero la velocidad en que recuperan la visión no lo podemos saber con anterioridad.
Es normal que ocurran fluctuaciones diarias de la visión, particularmente a la mañana la visión es mejor y se puede opacar levemente en el transcurso del día.

No es una cirugía estético, posiblemente sea necesario el uso de anteojos o lentes de contacto para complementar la corrección visual, sin embargo con el tiempo la calidad visual es mejor que la preoperatorio aunque tenga que usar corrección residual.

. Preparación para la cirugía

El día de la cirugía: no hay restricciones en la dieta. Excepto que se haya planificado una anestesia general, en cuyo caso, el ayuno no deberá ser inferior a 6 horas. Es recomendable que el paciente tome una ducha que incluya el aseo del cabello. El paciente deberá llegar a la clínica con 30 minutos de antelación a la hora prevista de la cirugía.

Antes de ingresar al quirófano se le cambiará la ropa para mayor confort. Le serán instiladas algunas gotas anestésicas a intervalos regulares hasta que llegue el momento de ingresar al quirófano.

. Instrucciones para el postoperatorio

Algunos síntomas inmediatos luego de la cirugía pueden ser: dolor, lagrimeo, fotofobia (aversión a la luz) y ojo rojo, son síntomas normales en el post operatorio. Sin embargo, la aparición tardía de estos síntomas, puede llegar a ser anormal y debe informarlo a su médico inmediatamente. Ante cualquier caso de duda, llame o concurra a la clínica.

. Medicación post operatoria:

• Antibiótico, antiinflamatorios, lubricantes y analgésicos locales (colirios).
• Deberá dejar un intervalo mínimo de 15 minutos entre la aplicación de estos colirios.
• El paciente deberá evitar los baños de inmersión (piletas de natación, playa, Jacuzzi), sauna, actividades físicas, frotarse los ojos y usar maquillaje.
• La asepsia debe ser realizada con solución fisiológica salina y gasas esterilizadas, muy cuidadosamente, para evitar cualquier traumatismo.
• Es importante que el paciente lave sus manos cuidadosamente con jabón líquido tipo Pervinox y se seque con toallas descartables antes de limpiarse la cara y colocarse las gotas.
• El paciente debe dormir sobre el lado opuesto al ojo operado. El gotero no debe tocar el ojo o la piel.

. Controles programados

Los controles deben comenzar el día posterior a la cirugía y continuar durante el 1º, 3º, 6º, y 12º meses.

Excimer Laser ( Lasik - Lasek)

. ¿Qué es la cirugía con Excimer Laser (Lasik-Lasek)?

El Excimer Láser entrega una energía con la capacidad de ablacionar el tejido corneal de forma fría, precisa y sin residuos solidos. Actúa rompiendo las uniones que mantienen unidos a los átomos, volatilizando así el tejido expuesto a su energía.
Esta energía se pudo manejar de tal forma que se pudo lograr una excelente precisión al llegar al tejido y se puede entregar en diferentes lugares de la cornea.
Si la entrega (ablación) se hace sobre la superficie anterior de la cornea, sacando solo el epitelio que la recubre, será lo que se denomina PRK (Photo Refractive Keratectomy).
Si utilizamos alcohol diluido para sacar el epitelio, y recolocarlo luego de la ablación, será un Lasek.

Si utilizamos la ayuda de un microqueratomo para la creación de un delgada capa de estroma que contenga el epitelio (Flap) para luego ablacionar en el lecho estromal que quedo expuesto, habremos realizado un Lasik.

. ¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?

Como todo procedimiento quirúrgico la aparición de una infección es una complicación seria, pero muy inusual. Las complicaciones más frecuentes están en el orden del 3% y son fácilmente manejables, como alteraciones del flap, hipo o  hipercorrecciones, desepitelizaciones y epitelio en la entre cara, entre las más frecuentes dentro de este porcentaje.

Si el paciente sigue estrictamente las indicaciones y fundamentalmente no se frota los ojos, la  aparición de las complicaciones son mínimas.

. ¿Luego de la cirugía, cuando se recupera la visión?

Si la cirugía llevada a cabo es un Lasik, la recuperación de la visión es rápida, ya en 24 o  en 48 hs el paciente está en niveles de su visión con corrección preoperatorio.

Si el procedimiento realizado fue una PRK o Lasek, la recuperación va a ser mucho más lenta y la evolución mas torpida, porque al reepitelizarse toda la superficie corneal, el paciente no ve correctamente y le molesta como tener un cuerpo extraño. La recuperación se hará progresivamente a partir del 5 al 7 día.

. Preparación para la cirugía

El día de la cirugía no hay restinciones para la dieta, no es recomendable asistir luego de una comida. Es recomendable que el paciente tome una ducha que incluya el aseo del cabello y el paciente deberá acudir a la clínica con una antelación de 30 minutos a la hora  programada de la cirugía.

Antes de ingresar al quirófano le serán instiladas unas gotas anestésicas a intervalos regulares hasta ingresar al quirófano y se la administrara un sedante sublingual.

. Instrucciones para el postoperatorio

En ambas técnicas se deberá guardar reposo visual por las primeras horas, significa acostado de espaldas en una habitación con poca luz donde el paciente pueda relajarse y hasta dormir un poco, sin descuidar instilarse los colirios.

El Lasik tendrá un postoperatorio mucho más confortable, y luego de ese breve reposo se sentirá más confortable, quizás con una leve sensación de cuerpo extraño ocular que los lubricantes pueden llegar a calmar.

En el  Lasek o la PRK la evolución será diferente, porque la molestia persistirá y podrá ser necesaria la administración oral de analgésicos y hasta la colocación de paños o gel frío sobre la zona ocular.

Esta molestia persistirá en el Lasek o PRK durante los primeros días, aunque ira disminuyendo hasta desparecer por completo habitualmente al 4 o 5 día.

. Medicación postoperatoria

Para ambos procedimientos la medicación será de antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios esteroideos y lubricantes de la superficie ocular.

El antibiótico se usara habitualmente por 5 a 7 días, el analgésico igual y los anti inflamatorios esteroideos deberán ser usados por tres meses en el Lasek o PRK y mucho menos tiempo por el Lasik.

El uso de anti inflamatorios esteroides por tanto tiempo será monitoreada cada tres a cuatro semanas, y podrá ser modificada según la evolución.

En ambos casos los lubricantes son aconsejados usarlos por lo menos 6 meses luego de la cirugía.

. Controles programados

Habitualmente se realizan a las 24,48 o 72 hs para luego pasar a 7 días y luego una vez por mes por los primeros tres meses, donde el resultado se hace más estable. Hasta ese periodo la visión podrá sufrir alteraciones fluctuantes que son normales en los periodos de cicatrización.

Lentes Intraoculares Faquicos

. ¿Qué son los lentes Intraoculares Faquicos?

Son lentes Intraoculares que se colocan por delante o por detrás del iris sin necesidad de extraer el cristalino.

Son transparentes, muy bien tolerados por el organismo, muy efectivos, precisos y tienen la capacidad de poder corregir  altas graduaciones de astigmatismo.

. ¿Cuántos tipos hay?

1) Hay varios tipos según donde se colocan y el diseño de cada uno.
2) Los hay de cámara anterior con soporte angular (Modelo Kelman o Kelman Duet) o con soporte iridiano (modelo Artisan o Artiflex).
3i) Los hay de cámara posterior (modelo ICL). La indicación de cada uno es diferente y varía según la experiencia que el cirujano tenga con ellos.

En mis manos tengo una indicación precisa para cada uno de ellos, y coloco todos ellos según el caso lo requiera.

. ¿Cómo es el procedimiento quirúrgico?

Todos los procedimientos tienen variables relacionadas a los modelos y donde se colocan, pero todos también tienen una constante, hay que hacer una iridectomía pre quirúrgica profiláctica que se realiza habitualmente con un Yag-Laser unos días previos al procedimiento quirúrgico.

El procedimiento en si se puede realizar con anestesia general o local, según el paciente tolere el stress que la cirugía le cause.

Son cirugías que duran alrededor de 20 a 30 minutos y para la colocación de lentes de cámara anterior se pondrán gotas que cierren la pupila, mientras que para los de cámara posterior habrá que dilatarla.

. ¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?

Los riegos son comunes se refieren a el aumento de la tensión ocular en el postoperatorio inmediato, aunque es muy raro que ocurran, nadie esta excento que esa complicación, para eso deberá ser muy estricto la instilación de los colirios indicados. La otra complicación común a todos los modelos pero extremadamente más rara es la infección postoperatoria, que se pondrá de manifiesto en los controles.

Con respecto a los riesgos de cada modelo de lente en especial, ellos son:

Modelo Kelman y Kelman-Duet: Como son lentes que se colocan con soporte en el ángulo, las complicaciones que pueden traer esta ligadas directamente al lugar de soporte, se pueden rotar u ovalizar la pupila. Cualquier condición de esta será observada por el médico que aconsejara cambiar ese lente por otra medida del mismo modelo o por otro modelo.

En el modelo Kelman-Duet se puede intercambiar las hapticas y la lente por separadas.

Modelo Artisan y Artiflex: Son lentes de soporte iridiano, que rara vez traen complicaciones tardías o inmediatas, tienen que ver con la inflamación crónica del iris que puedan traer en pacientes predispuestos a inflamaciones de la Uvea, condición que será estudiada pre quirúrgicamente.

Modelo ICL: Este lente es inyectable compuesto de un material que se llama Collamer, muy delgado que se coloca inmediatamente detrás del iris quedando separado de la cara anterior del cristalino. Puede traer con los años despigmentaciones parciales de la cara posterior del iris y leves opacidades ce la capsula anterior del cristalino, de existir cualquiera de estas condiciones serán puestas de manifiesto en los controles.

. ¿Luego de la cirugía, cuando se recupera la visión?

La recuperación es rápida, habitualmente en los primeros días ya el paciente logra una buena agudeza visual, que puede variar según tenga sutura o no su herida, lo que le dará un pequeño astigmatismo corneal que hará variar su agudeza visual, y que se modificara progresivamente hasta desaparecer.

. Preparación para la cirugía

El día de la cirugía no hay restinciones para la dieta sigla cirugía está planificada con anestesia local, pero si esta planificada anestesia general deberá tener un ayuno no menor de 8 horas. Es recomendable que el paciente tome una ducha que incluya el aseo del cabello y el paciente deberá acudir a la clínica con una antelación de 30 minutos a la hora  programada de la cirugía.

Antes de ingresar al quirófano le serán instiladas unas gotas anestésicas a intervalos regulares hasta ingresar al quirófano y se la administrara un sedante sublingual.

. Instrucciones para el postoperatorio

En ambas técnicas se deberá guardar reposo visual por las primeras horas, significa acostado de espaldas en una habitación con poca luz donde el paciente pueda relajarse y hasta dormir un poco, sin descuidar instilarse los colirios.

Deberá comunicar al profesional cualquier dolor fuera de una molestia pasajera, el procedimiento no duele, pueden tener una leve sensación de cuerpo extraño pero no dolor intenso, de ser así, hay que comunicarlo a la brevedad.

. Medicación postoperatoria

Para ambos procedimientos la medicación será de antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios esteroideos, lubricantes de la superficie ocular y medicamentos para bajar la tensión ocular.

El antibiótico y el analgésico se usaran habitualmente por 5 a 7 días, y los antiinflatorios esteroideos deberán ser usados por más tiempo.

. Controles programados

Habitualmente se realizan a las 24,48 o 72 hs para luego pasar a 7 días y luego una vez por mes por los primeros tres meses, donde el resultado se hace más estable. Hasta ese periodo la visión podrá sufrir alteraciones fluctantes que son normales en los periodos de cicatrización.

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